Richtlijnen voor insulinepomptherapie bij diabetes

Hoe draag je als zorgprofessional bij aan veilig gebruik van een insulinepomp door patiënten met diabetes? Dit document bevat voorlichting en kwaliteitscriteria om de beste ondersteuning en behandeling te kunnen bieden bij insulinepomptherapie. Denk daarbij bijvoorbeeld aan het geven van heldere voorlichting en adequate insulinepompinstructies, maar ook aan het adequaat stellen van individuele doelen tijdens de behandeling.

Hieronder lees je waar het artikel over gaat.

Richtlijnen voor insulinepomptherapie en hulpmiddelen van de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF)

Het Zorginstituut Nederland (voorheen College voor Zorgverzekeraars – CVZ) was voornemens om de
insulinepomp van hulpmiddelenzorg naar medisch-specialistische zorg over te hevelen. De zorgprofessionals in het veld voorzagen daarbij belangrijke knelpunten. Daarom hebben zij het Zorginstituut er op gewezen dat dit ten koste zal gaan van de kwaliteit en de doelmatigheid van deze hoogtechnologische diabeteszorg. Hierdoor zou de keuzevrijheid van de patiënt met diabetes in het geding kunnen komen.

Het Zorginstituut heeft de zorgprofessionals in het veld gevraagd om uit te werken hoe optimale en doelmatige
zorg en behandeling rond insulinepomptherapie en hulpmiddelen voor mensen met diabetes er uit zou moeten zien. Daarbij is ook belangrijk welke consequenties dit vervolgens heeft voor de organisatie en infrastructuur. Zo kan er een goed beeld gevormd worden van welke vorm van bekostiging het meest ondersteunend is voor optimale en doelmatige insulinepomptherapie in Nederland.

Een juiste indicatie bij diabetes is belangrijk

De eerste stap op weg naar doelmatige en optimale insulinepomptherapie is een duidelijke indicatiestelling. Zo krijgen alleen die patiënten insulinepomptherapie krijgen, die ook echt een indicatie hebben. Hiermee wordt oneigenlijk gebruik van deze dure vorm van therapie tegengegaan. Op basis van de door de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) en de Nederlandse Internisten
Vereniging (NIV) opgestelde richtlijnen voor insulinepomptherapie vindt de indicatiestelling plaats (de NIV heeft al een richtlijn; zie hiervoor www.internisten.nl, de richtlijn van de NVK is medio 2015 gereed).

Niet alleen zijn de indicaties en contra-indicaties op basis van deze richtlijnen belangrijk. Maar ook is het als zorgprofessional belangrijk om de voor- en nadelen van een behandeling met pomptherapie voor iedere individuele patiënt met diabetes te belichten. Is pomptherapie voor deze patiënt wel echt de beste keuze? Naast kennis en vaardigheden, zijn ook motivatie en therapietrouw aspecten die belangrijk zijn in de keuze om daadwerkelijk deze behandeling gezamenlijk aan te gaan.

Al deze afwegingen resulteren in een onderbouwde keuze voor het starten van behandeling. De behandelend medisch specialist doet dit in nauw overleg met de patiënt en met ouders in geval van (jonge) kinderen. Er is een aantal aspecten die belangrijk zijn om de doelmatigheid van deze dure zorg te behouden. Ten eerste de indicatiestellingen in de (nieuwe) richtlijnen, ten tweede de zorgvuldige afweging van de geschiktheid van pomptherapie. Tot slot de voor-en nadelen ervan voor iedere individuele patiënt.

Criteria om de behandeling met insulinepomptherapie te optimaliseren

Hoe garandeer je dat de kwaliteit van insulinepomptherapie bij alle ziekenhuizen/behandelcentra die deze zorg aanbieden ook daadwerkelijk optimaal is? Het opstellen van landelijke kwaliteitscriteria voor insulinepomptherapie biedt die garantie. Maar, de criteria moeten dan ook geïmplementeerd worden in de dagelijkse zorgpraktijk. Daarnaast moet er sprake zijn van een systeem van toetsing om de vrijblijvendheid er af te halen. Deskundigen vanuit alle betrokken partijen (patiënten, zorgverleners, fabrikanten, leveranciers en zorgverzekeraars) hebben, landelijke kwaliteitscriteria voor insulinepomptherapie opgesteld. Deze kwaliteitscriteria zijn vervolgens in twee werkconferenties voorgelegd aan zorgprofessionals in het veld voor draagvlak.

Hieronder zijn de landelijke kwaliteitscriteria voor insulinepomptherapie puntsgewijs beschreven. Hierbij is onderscheid gemaakt tussen:

1. Kwaliteitscriteria voor de voorbereiding, start en instelfase van insulinepomptherapie
2. Kwaliteitscriteria voor de begeleiding tijdens de chronische fase van insulinepomptherapie
3. Kwaliteitscriteria voor de organisatie en infrastructuur van insulinepomptherapie

1. Kwaliteitscriteria voorzorgprofessionals bij de voorbereiding, start en instelfase van insulinepomptherapie

Goede voorlichting en begeleiding van de zorgprofessional, is noodzakelijk om veilig gebruik van een insulinepomp te waarborgen. Ook is belangrijk om de resultaten van de behandeling te optimaliseren. Goede voorlichting bestaat uit instructie geven, informatie bieden en educatie. Het heeft enkel zin om patiënten met diabetes op insulinepomptherapie te laten overgaan als zij over de benodigde kennis en vaardigheden beschikken. Hierin is het voortraject van wezenlijk belang.

Over het algemeen is het uitgangspunt dat een patiënt gebruik maakt van Multiple Daily Injection (MDI)
alvorens overgegaan wordt op insulinepomptherapie. Om de kans van slagen van een behandeling met insulinepomptherapie te vergroten dient tijdens de behandeling met MDI een traject te hebben plaatsgevonden. Hier zijn probleemanalyses gemaakt en is benodigde instructie, informatie, educatie en begeleiding

gegeven door het diabetes behandelteam. De zorgprofessional onderzoekt samen met de patiënt wanneer insulinepomptherapie een toegevoegde waarde zou kunnen hebben. MDI is een traject waarvoor eigen tijdsinvestering en eigen kwaliteitsnormen gelden.

Aan onderstaande kwaliteitscriteria dient te worden voldaan:

• Er is voldaan aan de voorwaarden om te mogen starten insulinepomptherapie
• Er zijn duidelijke en concrete individuele behandeldoelen vastgesteld
• Er vindt voldoende overleg plaats tijdens de behandeling
• Er worden duidelijke wederzijdse afspraken gemaakt tussen de zorgprofessionals in het diabetes behandelteam en patiënt/ouder
• Er wordt een adequate educatie/voorlichting gegeven door de zorgprofessional. Deze is gericht op de voorbereiding, pompstart en instelfase. Waardoor de benodigde kennis, vaardigheden en competenties bij de patiënt/ouder aanwezig zijn om te kunnen starten met insulinepomptherapie
• Er wordt een onderbouwde keuze gemaakt voor de meest geschikte insulinepomp
• Er is duidelijkheid over de taken en verantwoordelijkheden van de patiënt/ouder en het behandelteam
• Er is duidelijkheid over de taken en verantwoordelijkheden van fabrikanten van insulinepompen en leveranciers van hulpmiddelen over o.a. reservoirs, infusiesets. En er zijn wederzijdse afspraken gemaakt tussen behandelteam en fabrikanten en leveranciers
• Er vindt een adequate insulinepompinstructie plaats
• Er is sprake van een adequate instelfase conform wederzijdse afspraken tussen behandelteam en patiënt/ouder.

Gewenst resultaat van de kwaliteitscriteria

• Insulinepomptherapie wordt alleen gegeven aan patiënten die voldoen aan de gestelde indicatiecriteria. En bij wie alle aanvullende voorwaarden om te mogen starten met pomptherapie eveneens aanwezig zijn
• Er is duidelijkheid over wederzijdse afspraken en over consequenties van het niet naleven daarvan
• Er zijn duidelijke en concrete individuele behandeldoelen gesteld
• De patiënt/ouder beschikt over voldoende kennis en vaardigheden voor insulinepomptherapie
• Er is duidelijkheid over de taken en verantwoordelijkheden van alle betrokkenen tijdens de behandeling
• Er vindt een adequate insulinepompinstructie plaats
• De benodigde kennis, competenties en vaardigheden zijn aanwezig bij patiënt/ouder over insulinepomptherapie
• Er is sprake van een adequate instelfase conform wederzijdse afspraken

2. Kwaliteitscriteria voor de begeleiding van de zorgprofessional tijdens de chronische fase insulinepomptherapie

Na een optimale pompstart en instelfase volgt de chronische fase van insulinepomptherapie. Hierbij zijn de
begeleiding van de zorgprofessionals in het diabetes behandelteam, afgestemd op de persoonlijke situatie van de patiënt, en zelfmanagement van de patiënt cruciaal.

Aan onderstaande kwaliteitscriteria dient te worden voldaan:

1. Er zijn voldoende evaluatiemomenten tijdens de behandeling
2. Er is duidelijkheid over de taken en verantwoordelijkheden van de patiënt/ouder en het behandelteam in deze fase
3. Er is sprake van een verantwoorde medische ondersteuning en begeleiding vanuit de zorgprofessionals in het behandelteam
4. Er is sprake van een adequate en hoogwaardige technische gebruiksondersteuning vanuit de fabrikant van de insulinepomp tijdens het gebruik van de insulinepomp
5. Er is sprake van een adequate inzet van therapiemanagementsoftware door behandelteam en patiënt/ouder
6. Wanneer individuele behandeldoelen niet worden gehaald, of als wederzijdse afspraken niet worden nagekomen, worden er acties ingezet.

Gewenst resultaat van de kwaliteitscriteria

• De individuele behandeldoelen en afspraken tussen zorgprofessionals in het diabetes behandelteam en patiënt/ouder worden
  periodiek geëvalueerd en behaald. Optimaal insulinepompgebruik is hiervan het gewenste resultaat.
• Er is duidelijkheid over de taken en verantwoordelijkheden van alle betrokkenen
• Er is een verantwoorde medische ondersteuning en begeleiding vanuit het diabetes behandelteam
• Er is een adequate technische gebruiksondersteuning vanuit de fabrikant van de insulinepomp
• Therapiemanagementsoftware wordt adequaat ingezet
• Er wordt actie ondernomen als doelen niet worden behaald of afspraken niet worden nagekomen.

3. Kwaliteitscriteria voor de organisatie en infrastructuur van een behandeling met insulinepomptherapie

De organisatie en infrastructuur moeten dusdanig ingericht zijn dat werken volgens de hiervoor genoemde
kwaliteitscriteria gefaciliteerd wordt. Echter, wordt er in ziekenhuizen op verschillende manieren gewerkt wordt met de inzet van insulinepomptherapie bij mensen met diabetes.

Er zijn een hoop vragen over de uitvoer van de behandeling van de zorgprofessionals.

• Hoe ziet de optimale rolverdeling er uit binnen een afdeling?
• Hoe vindt de informatieoverdracht idealiter plaats?
• Wat zijn binnen de behandeling de taken van de zorgprofessionals zoals (kinder)artsen, (kinder)diabetesverpleegkundigen, diëtisten, fabrikanten, leveranciers en patiënten?
• Hoe ziet de samenwerking er uit tussen de kinderpoli en interne poli?
• Hoe worden kennis en vaardigheden van de zorgprofessionals getoetst?
• Wat is de tijdsbesteding van de verschillende betrokken partijen?
• Wat is de rol van ondersteunende afdelingen als MIT/ICT?
• Hoe ziet de logistiek rond de insulinepomp en diabetes hulpmiddelen eruit?
• Hoe dienen de kwaliteitscriteria geïmplementeerd te worden?
• Hoe wordt getoetst of er volgens de gestelde kwaliteitscriteria gewerkt wordt?

Om in al deze zaken eenduidigheid aan te brengen zijn er landelijke kwaliteitscriteria opgesteld.

Aan onderstaande kwaliteitscriteria dient te worden voldaan:

Pomptherapie is altijd multidisciplinair georganiseerd

1. Er is adequate kennis van het gebruik en de toepassing van insulinepompen in het behandelteam. De zorgprofessionals in het diabetes behandelteam beschikken over de noodzakelijke competenties
2. Er wordt voldoende samengewerkt en er worden afspraken gemaakt tussen kinderen- en volwassenenafdelingen
3. Er is duidelijkheid over de taken en verantwoordelijkheden van de arts, de diabetesverpleegkundige, de diëtist en de medisch psycholoog.
4. Ook over de noodzakelijke tijdsbesteding (aantal fte’s per discipline) om optimale insulinepomptherapie te kunnen aanbieden is duidelijkheid
5. Om therapiemanagementsoftware adequaat in te zetten zijn de randvoorwaarden zijn aanwezig
6. Er is duidelijkheid over de taken en verantwoordelijkheden van fabrikanten en leveranciers. Er zijn wederzijdse afspraken gemaakt tussen diabetes behandelteam, fabrikanten en leveranciers
7. De logistiek rond de insulinepomp en hulpmiddelen is effectief en efficiënt
8. Er is een systeem van toetsing van de gestelde kwaliteitscriteria

Gewenst resultaat van de kwaliteitscriteria

• Insulinepomptherapie is multidisciplinair georganiseerd
• Het diabetes behandelteam beschikt over vaardigheden, voldoende kennis, en competenties om insulinepomptherapie uit te voeren
• Alle zorgprofessionals in de behandelteams hebben de multidisciplinaire scholing insulinepomptherapie gevolgd (zodra deze is ontwikkeld)
• De verantwoordelijkheden en taken van alle partijen tijdens de behandeling zijn duidelijk
• Er is een goed beeld van de noodzakelijke tijdsbesteding om optimale insulinepomptherapie te kunnen garanderen. Deze tijd wordt ook vrijgemaakt
• De samenwerking tussen kinderen- en volwassenzorg is goed. Er zijn duidelijke afspraken gemaakt.
• De softwaremanagementsystemen kunnen zonder belemmeringen worden ingezet.
• Voor de toetsing van insulinepomptherapie is het consensusdocument belangrijk. Het patiëntperspectief is daarbij belangrijk. De patiënten kunnen de resultaten tijdens de behandeling inzien.

Advies voor financiering van de behandeling

In dit consensusdocument staat beschreven aan welke kwaliteitscriteria de verschillende fases van insulinepomptherapie moeten voldoen. Zo kan doelmatige en optimale insulinepomptherapie in Nederland gegarandeerd worden voor mensen met diabetes. Om die optimale kwaliteit en doelmatigheid te kunnen realiseren, worden er ook kwaliteitseisen gesteld aan de organisatie en infrastructuur. Er zijn nog veel ziekenhuizen die niet voldoen aan deze eisen. Deze ziekenhuizen zullen tijd nodig hebben om hun organisatie en infrastructuur aan te passen. De benoemde transitie- en implementatiefase is voor dit doel dan ook opgesteld. Er zou een concentratie van de hoogcomplexe zorg kunnen plaatsvinden, omdat er ziekenhuizen/behandelcentra kunnen zijn die op basis van de kwaliteitseisen besluiten om geen insulinepomptherapie meer aan te bieden.

De verwachting is dat de kwaliteit en doelmatigheid van insulinepomptherapie met dit traject rondom landelijke kwaliteitscriteria een enorme impuls krijgen. De belangrijke vraagt blijft welke wijze van bekostiging dit traject het beste kan ondersteunen. Het is belangrijk dat de ziekenhuizen, behandelcentra en zorgprofessionals de mogelijkheid krijgen om met prioriteit te werken aan de beoogde kwaliteitsverbeteringen. Een veranderde financieringsvorm vraagt extra tijd en investering van de ziekenhuizen. Dit kan ten eerste averechts werken op de beoogde kwaliteitsverbetering. En ten tweede kan dit eveneens een forse belasting voor de ziekenhuizen met zich meebrengen.

Op dit moment kan nog niet met zekerheid worden gezegd welke vorm van financiering de kwaliteit van de behandeling tijdens insulinepomptherapie het beste ondersteunt. Tot op heden is de discussie gevoerd omtrent wel of niet overhevelen van hulpmiddelenzorg naar medisch-specialistische zorg. Het valt te betwisten of deze
simpele ja/nee discussie voldoende recht doet aan de complexiteit van de vraag. Wellicht zijn er ook andere
constructies mogelijk? Om uiteindelijk een afgewogen besluit te nemen over de vorm van financiering, worden de mogelijkheden in de komende periode onderzocht.

Inmiddels heeft het Zorginstituut, op advies van de NDF, richting VWS aangegeven dat een beslissing over financiering van insulinepomptherapie en hulpmiddelen pas op 1 januari 2017 zal worden genomen. De uitkomsten van dit traject zullen leidend zullen zijn.

Kennismaken met de Equil Patchpomp? Bekijk eens de instructievideo’s!

Instructievideo’s bekijken